妇产科

妇产科的诊治陷阱和对策

作者:郎景和院士 来源:医学继续教育信息平台 日期:2015-11-04
导读

         在妇产科的临床诊断治疗中,从来没有完全正确的乌托邦,但是,我们必须高度重视和避免诊治的陷阱,最大限度地保障患的安全。

        在妇产科的临床诊断治疗中,从来没有完全正确的乌托邦,但是,我们必须高度重视和避免诊治的陷阱,最大限度地保障患的安全。为什么会出现陷阱?如何避免陷入?怎样绕开误区?减少差漏、预防并发症、降低病率和死亡率、正确认识诊治中出现的问题、精心制定策略、审慎采取措施,这就是本文要阐述的内容。

        一、诊治多深渊,步履如薄冰

        医学有两大特点是局限性和风险性。医学是研究人类或人体自身的生命科学,而人类和(或)人体的未知数最多。风险性在于临床医学是在活的人体上施行检查、诊断和治疗的,多数是有创的。诊断的风险是误漏与创伤;用药的风险是毒副作用、剂量耐受差异和过敏;手术风险是麻醉、出血、损伤、感染等并发问题。医学的局限性在于认知的局限,对人体最基本认识的解剖学肇于16世纪;医学的局限性还在于方法的局限,100年前没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉。而认知总是相对的,或者是片面的,有时是错误的,正如哲学家Richard Rorty(1931—2007年,美国)所说,真理不过是我们关于“什么是真的”的共识,这一共识不过是一种社会和历史的状态,而并非科学和客观的精准原貌(准确性)。因此,涉及临床诊治的误差几乎是难免的。一项调查表明,总的误诊率可达30%,特别是在门诊,故有学者认为,不应有“门诊误诊率”一词,因为门诊只是全面检查、诊断的过程或阶段,特别是传染病、肿瘤、结核、子宫内膜异位症(内异症)等。诚然,经过入院后全面深入检查、会诊或有经验医师的处理,应使误诊率降至10%以下。也应强调,即便诊断不完全准确,但处理的大致方针适宜可行也是难能可贵的。

        治疗策略和方法上的局限性或历史阶段性问题屡见不鲜,典型的事例是1949年诺贝尔医学奖获得者莫里茨(Egas Moniz, 1874—1955年, 葡萄牙)提出的前额叶脑白质切除术治疗躁狂型神经病,1942—1952年间有万余例患者接受手术后出现严重并发症,才不得不停止这种治疗。妇产科学历史上也有两个悲剧:一是孕期应用乙烯雌酚造成的所生女婴后来罹患阴道腺病,或发展为阴道透明细胞癌;另一是应用沙利度胺(其他名称:反应停)而致短肢畸形(海豹胎)。这些诊治在当时都被认为是合理或正确的,无人质疑,约定俗成。

        随着时间的推移,问题得以暴露,才发现原来的治疗方法或措施是不适宜的,甚至是错误的。也许勿需追究或难以确认谁是始作俑者,我们共同咽下这些苦果,而记得它们不可复至。诚如不去采摘美丽而又有毒的蕈类,因为曾为此付出过沉重的代价和得到过惨痛的教训。

        二、重视病史询问和物理学检查,正确认识实验和技术的应用

        回顾现代医学的发展和成就,可以认为,100年以前,医学的重点是对人体的认识;100年以来,医学的突破是对疾病的认识。近年来,又有医学模式的变化,即从经验医学转为实验医学。又有两个特征突现:一是强调寻求证据,以证据行事,所谓循证医学;另一是新技术、新方法的涌现,可谓层出不穷,应接不暇。讲究循证固然是不错的,强调证据是为了更好的临床实践,决策也基于证据,但证据还不是决策,决策还要有其他的考量因素,如资源、法律、经济等社会因素,以及伦理、道德、价值等人文因素。临床经验是证据的来源,有时甚至是实践和决策惟一能够依靠的证据。一个没有临床经验的人,即使十分熟悉证据,依然没有办法给人看病。一个有证据,又有经验的人,如若不考量或忽视其他社会与人文因素,也难以达到理想的诊治效果,甚至可能出现医患纠结。

        现今,医学发展快速,技术繁复先进,却应特别重视病史询问和普通的查体,医学前辈张孝骞曾说过:“事实上,50%以上的病例能够从病史中得到初步诊断和诊断线索,30%的病例单纯通过查体可以得到诊断,而单纯通过化验检查得到诊断的不过20%”。正像林巧稚教授所说,“临床医师一定要走到患者床边去,做面对面的工作,单纯地或仅仅依赖于检验报告做医师是危险的”。

        我们要结合病史、症状、体征、查体情况,参考各种仪器检查、实验室化验(包括先进的检验)结果,全面分析,方可下诊断、作结论、定处理。因为辅助检查技术本身也会不完善、其认知也会不充分、对技术的认识和掌握也会不适宜。这些都可能造成误导、误治。因此,我们要正确认识、正确对待、正确理解、正确应用新技术。

        三、培养正确的思维观念和思维方法,强化人文意识和哲学理念

        正确的诊断和处理来源于正确的决策,正确的决策来源于正确的思维观念和思维方法。在思辨、考虑和决策时,正确的思维观念和思维方法可以避免使我们陷入误区。这些思维误区是:主观性和随意性,盲目性和偏向性,局限性和悖背性,机械性和乏辨性,纯科学性和非人文性……凡此种种,都令医师思想僵化,认识片面,发生诊治错误。

        在讨论思维观念和方法时,一个重要的原则是理论联系实际,特别是青年医师要把书本上或上级医师讲述的理论知识在实践中加以印证,转化为自己的经验和技能,须知“书本上典型的描述却是临床上最不典型的”。比如常见的异位妊娠,临床表现的描述是:停经、阴道流血和腹痛三大症状,但在门急诊所遇到的异位妊娠,30%无明确停经史,10%~20%没有明显的腹痛,阴道流血是少量的不规则的。有经验的医师要想到异位妊娠、敏锐的医师会捕捉到有意义的病史和不典型的症状,进而做相应的检查、考虑和处理,如果只是机械地与教科书的描述“对号入座”,有人估计异位妊娠的误诊率可高达40%!

        为避免临床诊治误入陷阱,必须强调医学或医疗中的人文理念,敬畏生命、敬畏医学、敬畏患者。一方面,我们深切领会到,医师有“特权”进入人体,那是神圣、庄严和要极端负责任的,现今尤其要注意现代技术投下的数字化、去感情化和离床化阴影;另一方面,医师又要善于与患者及其家属进行充分的沟通与交流,能够或善于交流是诊断、治疗及医学发展之必须,是医疗纠纷防范的关键环节,也是医德的重要体现。

        四、领悟警句箴言,保障医疗安全

        这里收集的警句、箴言是医学思想、医疗实践的凝炼与结晶,是用医师的心血和患者的生命浇注和铸塑的,作为本文的总结和尾声,与读者分享、共勉。其中多数是作者本人的感受和揣摩,其余均有被引之出处。

        (一)医学真谛与弊端

        医师给患者所开的第一张处方应该是关爱。

        医学实践的弊端在于:历史洞察的贫乏,科学与人文的断裂,技术进步与人道主义的疏离。——威廉·奥斯勒

        临床工作的三条基线是:心地善良,心路清晰,心灵平静。——威廉·奥斯勒

        作者注:心地善良即关爱患者的职业精神;心路清晰即思维与决策的职业智慧;心灵平静即沉稳、认真与耐心的职业作风。

        珍视自然的每一种状态,是尊重科学,是客观地看待科学。科学不是万能的。认识无限,而我们认知的程度和探索的范围总是十分有限的。

        患者是医师真心的老师!我们在临床工作中总是如临深渊,如履薄冰。——张孝骞

        作者注:我们要敬畏生命:生命属于每个人,只有一次而已;敬畏患者:患者把生命交给你,所以患者是你的老师;敬畏医学:医学是未知数最多的瀚海,要穷其一生去探索。

        医师是在拯救病患中磨炼自己灵魂的高尚职业。包括各种难治的病,各种难处的人。

        避免仪器检查把医师与患者隔离开来,避免临床医师的“离床化”倾向,这在正确处理疑难病例中尤为重要。

        患者该多么需要睿智的医学体恤者,有时是治愈,常常是帮助,却总是慰藉;患者该多么需要理解贫困的医学和乏术、无力的医师。

        我们都有保存生命的期望和乐趣,但我们都需要理解、耐心和安静。

        也许我们不缺乏相应的知识和技术,或者我们太看重知识和技术了,而职业洞察、职业智慧和职业精神则相形见绌或者空洞而苍白。

        医师同行之间,无论院内外、上下级,也要相互尊重。

        尊重别人,也是尊重自己,尊重实际。相互指责就是相互拆台。尊重别人不意味着为谁隐瞒缺陷,而是为了更好地弥补缺陷。

        原谅别人的愚钝和过失,欣赏别人的智慧和成功。

        (二)思维观念与误区

        也许不是我们学习的少,而是实践的不够;也许不是我们实践的少,而是思索的不够;也许不是我们记忆的少,而是忘却的多。

        技术是要有人来认识和掌握的。无论技术如何先进、如何完美、如何高超,如果对其理解有限、认识偏颇、掌握不当,依然不能体现其先进、完美和高超,甚至滑向其反面。

        有时,要把问题复杂化,以探寻其细微;有时,要把问题简单化,以提挈其纲领。

        没有失误也可能失败, 没有失误并不意味着成功。没有错误就等于完美无缺?何况不犯错误的医师是从来没有的。

        对有些“病”没有必要采取什么方法去治疗;没有确凿的证据说明什么方法有效;也许不治疗比用什么方法去治疗更好;也许最好的方法是不去治疗。

        一个成功的手术,决策占75%,技巧占25%。临床决策的基本原则是:(1)充分的事实和证据;(2)周密的设计和方案;(3) 审慎的实施和操作;(4)灵活的应急和应变;(5) 全面的考量和考虑。

        我们应该做到有100%的适应证而实施手术,事实上,术前正确诊断能达到70%就属于上乘。

        好的外科医师相信他所看见的,差的外科医师看见他所相信的。

        “专家就是对一般人所知者知之甚少,而对一般人所不知者知之甚多的人”。对于医师,应该当专家,但首先要有多学科或多亚专业的全面深厚根底,才会有发展。不要过早地进入一个狭小的领域;不要急于做专家,做专家的机会很多,做专家的路很长。

        当我们的缺点不暴露时,我们很容易忘记它们。 ——(法)拉罗什高科

        (三)实践箴言与陷阱

        外科手术,一半是技术,一半是艺术。只有技术,没有艺术,手术难以尽善尽美;只有艺术,没有技术,手术又不能成功。而统帅技术和艺术的是哲学,没有哲学,手术便失去了方向,没了灵气。

        破坏是单纯的,而建设是各种各样的,而且是复杂的……

        仅仅说某种疾患适合某种手术,是不够的,因为这里忽略了两个人:医师和患者。应该是这个患者及其所患的疾病适合某种手术,还有施行这一手术的医师。这四项因素完全符合,才是最适宜的选择。

        微创不仅仅是一种方式,而是一种观念,一项原则。所谓“微创”也可以变成“巨创”。经开腹、经阴道与经腹腔镜三种方式应该扬长避短、相辅相成。一个医师应该掌握各种手术方式,又善于形成自己的特长。

        我们都想把工作做好,当我们工作做得非常多的时候,我们所遇到的危险就像工作做的非常少的时候一样多了。

        在犁过并收获后的马铃薯地里,我们总可以挖出遗留的马铃薯(用农夫的话借喻于子宫多发性子宫肌瘤剔除术)。

        成熟的外科医师知道什么时机应该手术,什么情况要扩大手术范围,什么时候适可而止。只有辩证,才能应付裕如,游刃有余。

        为了半打纯属良性的肿瘤而切除年轻妇女的子宫,不啻一次外科手术的彻底失败。——(英)邦尼

        我们不能,也不应该用一种方式完成所有的妇科手术;不能,也不应该要求所有的妇科医师用一种方式施行任何手术。

        不论过去,抑或现代及将来,不论年轻医师,抑或比较有经验的医师,甚至外科技术专家,都有不同遭遇危险的机会,或者会遭遇不同的危险。

        十年磨一剑,百岁难成仙。

        如果说,外科解剖刀就是剑,那么外科医师就要把自己的生命精华都调动起来,倾力锻造,像干将、莫邪一样,把自己炼就和熔铸进剑中……

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