妇产科

产科快速反应团队的建立和演练

作者:王晓怡,陈晴晴,陈敦金,广州医科大学附属第三医院妇产科 来源:中国实用妇科与产科杂志 日期:2019-11-07
导读

         产科快速反应团队的建立和演练

        产科属于高风险科室,关系母儿健康,孕产妇病情变化快,易发生产科急症。因此,建立产科快速反应体系(rapid response systems,RRS),进一步完善产科快速反应团队(rapid respond team,RRT)的建设越来越被各级医院所重视[1-2]。产后出血、子痫、肩难产、脐带脱垂、围产期孕产妇心肺复苏、新生儿窒息复苏是产科的六大急症。成立产科RRT,加强患者管理,在患者病情变化时紧急处理,有望挽救母儿生命。近年来,各家医院根据其自身的特点逐步形成了个性化产科RRT,以降低急重症患者的并发症发生率及死亡率,改善患者预后及提高其生存率。本文就产科快速反应团队的建立及演练作一阐述。

        1RRT概念

        早于1952年,丹麦哥本哈根医院采用ICU管理模式管理普通病房患者,在患者病情发生变化之初就开始进行多学科团队(multiple disciplinary team,MDT)有效救治,是RRT的雏形。发展至今,RRT一般由下列4种成员组成:(1)发起者,主要是尽早发现患者病情变化,包括护士或者助产士等。(2)反应人员,主要是医师或助产士。(3)管理人员,也可以称之为组织者,主要是指挥抢救的人员。(4)质控人员,对每一例患者救治过程进行质量控制。发起者为可以激活整个团队的人员,一般为临床医生、护士或科室中其他工作人员,某些情况下,患者、家庭成员或者任何了解特定患者病情的相关人员也可以启动一个快速反应团队;目前RRT的运行模式是由发起者发现患者最初的病情变化,启动早期预警措施,及时呼叫相应医师、护士组成快速反应团队,早期干预,减少ICU入住或阻止病情的进一步恶化。快速反应团队主要特点在于MDT团队组建速度、有效沟通(包括医生-医生、医生-护士、医生-患者)、有效实施专业干预的时间,做到充分利用良好的医疗资源、MDT团队成员职责明确,以获得良好的处置效果。产科RRT的建立可以有效缩短救治时间,提高救治效果,减少患者不良预后。近年来,包括美国妇产科医师学会(ACOG)在内的相关学术组织已经把产科RRT建立列为高危孕产妇处置的重要管理模式[3-4]。

        2怎样建立产科RRT

        产科RRT的建立包括以下4个部分:(1)制定启动RRT的预警标准或者建立预警评分系统(early warning score,EWS)以及运行机制。(2)根据产科常见危急重症配备相关人员以及准备完善的设备。(3)对RRT的运行情况定期进行回顾、总结并持续改进。(4)对RRT成员不断进行模拟演练(simulation training),最大限度缩短发现-救治时间(表1)。

        RRT建立后,定期的教育与培训必不可少,应定期对MDT成员及产科人员进行培训,使其了解RRT的重要性,熟练掌握呼叫标准,遇到紧急情况时能通过电话及时呼叫RRT人员,为更加高效实施产科RRS中的产科RRT,需要有完整组织管理体系[4-5]。

        3RRT启动的预警标准或EWS

        预警标准制定是早期预警系统建立的第一步,有助于早期识别危重患者、快速发现患者病情变化,组建快速有效的MDT团队,有效改善孕产妇预后。预警标准可以根据单一疾病诊断标准以及采用生命体征(临床指标和实验室指标)等综合性指标启动MDT团队开展诊治,可以达到相应效果。如在西非埃博拉病毒(Ebola virus disease)感染爆发流行期间,针对埃博拉病毒感染恶化的症状与体征,在病情恶化前启动RRT,极大程度地减少了埃博拉病毒感染的进一步流行和患者死亡[6];如在加拿大Ottawa Hospita利用综合性的预警指标,比较下班前后需要RRT处置的患者结局,发现能明显改善患者结局[7]。广州重症孕产妇救治中心早在10年前,依据综合性预警指标,率先建立了妇产科门诊-病房患者3色(红、黄、蓝)预警系统;红色预警表示病情危重,为严重危及母胎安全,6h内病情可能变化,有可能需要高级生命支持;黄色预警估计病情12h内可能变化;蓝色预警估计病情24h内可能变化。分析纳入管理的孕产妇发现,蓝色预警497例(70.70%),黄色预警144例(20.48%),红色预警62例(8.82%);其中,蓝色预警孕产妇入住ICU率为7.85%,孕产妇死亡1例;黄色预警孕产妇入住ICU率为24.31%,孕产妇死亡2例;红色预警孕产妇入住ICU率为43.55%,孕产妇死亡5例[8]。近年来,广州孕产妇救治中心对启动RRT的预警标准进行优化,优化后的预警标准见表2;救治中心还针对RRT的现状与问题,建立了预警标准的标准化管理流程:(1)公布预警标准:将预警标准及处理流程制作成展板安置于治疗室及医师办公室墙上,便于医护人员在孕产妇入院时快速评估病情。(2)预警标志统一化:在护士站及医师办公室醒目的位置建立三色预警标志栏并在交班报告中注明。(3)评估流程标准化:规定所有孕产妇必须在入院时、病情变化时进行预警评估,一旦达到预警标准,立即启动RRT。经广州重症孕产妇救治中心RRT工作模式优化管理项目小组调查研究发现,RRT工作模式优化管理后,RRT建立、有效处置时间由(32.26±4.38)min缩短至(21.46±3.87)min,住院患者需要抢救发生率从16.5%下降至10.1%[4]。

        4RRT的演练

        2016年约有275 000例孕产妇死亡、2 700 000例新生儿死亡、2 600 000例死胎,大多发生于欠发达及落后地区,主要原因与知识缺乏、技术不熟练、缺乏相应设备相关,因此,不断改进预警指标、培训提高机能及加强RRT的应急能力尤为重要[10]。定期开展对RRT人员的培训及模拟演练(simulation training)是改善结局的主要措施[11]。针对产科工作特点,产科RRT的演练培训主要针对发起者和反应人员(包括产科医护人员、新生儿科医师、麻醉科医师、输血科医师、介入室医师、内外科医师、ICU 医师及医务科人员等)。首先,针对导致孕产妇、围产儿死亡的主要疾病,如对产房发生率较高几种急诊:产后出血、羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫、新生儿窒息等急症,组织专家反复讨论,制订培训教材、RRT启动标准和处理措施,并组织学习,通过这种方式来提高RRT成员对应急预案的熟知度及执行力;其次,模拟演练的形式采取面对面教学演示,可进行全程录像,然后通过录像回放来发现并纠正紧急情况下常见的临床错误,这样可以使问题更加清晰;再次,可以应用PDSA循环,即“计划-执行-学习-反应”(plan-do-study-act,PDSA)循环,对RRT整个实施流程进行探讨,并作出提升和改进,改进的意见需经实践进行验证,验证成功的方案才能加入下次培训内容中[12-13]。通过应急模拟演练,RRT成员可以练习在紧急情况下如何相互沟通,一些沟通障碍可以被克服。有效的模拟演练及PDSA循环的应用总结还可以使得应急方案逐步标准化及完善化,从而提高患者满意度、改善预后。即使采用单一方法培训也能达到相应效果,如在非洲,在产后出血患者处置措施中,加入休克裤处置措施,并进行相关培训,可以使产后出血患者ICU入住率下降40%~60%[14],效果明显,值得中国同行借鉴。

        5RRT的不断完善

        RRT的建立和及时自我完善是建立高水平RRT团队的关键,针对新出现疾病,如埃博拉病毒感染在非洲暴发和不同医疗单位不同状况,制订RRT以及模拟培训体系,是改善医疗质量的关键。因此,建立RRT、开展模拟培训的医疗单位可成立RRT工作模式优化管理项目小组,每次启动RRT后由当班的一线医生负责填写RRT回顾单(记录启动RRT的原因、成员到达时间、处理时间及处理效果等),作为科室专项的质量改进资料每月进行分析,并且优化管理项目小组也需定期对资料进行回顾分析,提出改进措施。优化管理项目小组还应负责监督RRT团队的演练及培训,定期对RRT团队进行考核。

        6结语

        产科急诊诊治直接关系母儿安全,其疾病具有不可预测、进展迅速、严重影响不良结局发生率等特点,建立RRT在产科是非常必要的,但目前仍欠缺产科RRT启动的统一标准。随着医疗的进步,RRT的模式可能会被更优的模式取代,但在目前来看,在产科建立RRT是一种趋势,因为其有效提高了临床工作的沟通效率、配合度,更重要的是改善了临床结局。针对每一种产科急症,RRT团队能够快速地反应、应对、处理就是RRT成立的价值所在。RRT需要定期演练及更新,赶上目前医疗发展的速度,才能更好地为临床服务。

        参考文献 略。

        来源:王晓怡,陈晴晴,陈敦金,产科快速反应团队的建立和演练[J],中国实用妇科与产科杂志,2019,35(9)。

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