案例1：药师发药身份识别错误致孕妇误服华法林

        事情经过

        患者，女，孕8周，有先兆流产迹象，医生给予黄体酮胶囊100 mg，bid保胎。在取药过程中，药师按照顺序通知患者取药，该患者到窗口取药时，电脑的发药界面自动跳到下一位患者，药师没有再次核对患者姓名，将下一位患者的华法林发给该孕妇。孕妇回到家服用1片华法林(3 mg)后看说明书，发现药品调配错误。因华法林可能导致胎儿畸形，

        积极为患者检查，发现该患者为宫外孕，手术后安抚患者，无须继续监测胎儿。

        事后分析

        事后科领导和院领导都很重视该差错事件，积极组织相关人员分析这一差错发生的根本原因。

        人员方面：①药师通知患者取药后，在发药时没有再次核对取药者和电脑上处方患者的姓名，导致将药品发给错误的患者。② 华法林是高危药品，在发药时药师要详细向患者或家属交代适应证、用法用量、可能出现的不良反应、药物间相互作用和生活中的注意事项。如果药师在发药时告诉患者华法林的适应证以及孕妇禁用，患者就会及时发现差错。该药师没有做必要的发药交代，患者取药后自行服药导致用药错误。

        计算机系统方面：该计算机发药系统为新上线使用初期，系统不稳定，发药系统通知患者取药，在药师没有确认发药完毕的情况下自动跳到下一位患者，导致药师将下一位患者的药品发给该患者。

        药品方面：华法林为高危药品，缺乏高危药品标识提示，如药品包装上有明确的高危药品提示，孕妇禁用提示。

        管理方面：①出现差错的药师原为中药师，因中西药房合并，中西药师统一到门诊药房工作，中药师对西药了解的不足，缺乏必要的培训和考核。②药师在发药过程中没有严格执行四查十对，没有对患者做用药交代，没有严格执行发药流程。管理者要确保药师在发药过程中严格执行发药流程。

        环境方面 门诊取药患者较多，药师为减少排队压力，快速发药，没有严格执行发药流程。

        防范措施及结果

        药师方面：在发药过程中严格执行发药流程，加强核对;积极学习药品相关知识，认真细致地为患者做用药交代，解答患者的疑问。

        计算机方面：改进计算机发药系统，增加一对一刷卡发药流程，避免系统自动跳转。

        药品方面：对高危药品、特殊人群禁用药品加强管理，增加明显的标识，提醒药师、护士和用药者注意。

        管理方面：加强对中西药师的培训，并定期考核;严格执行发药流程，加强监督与检查，与绩效挂钩。

        环境方面：适当增加取药窗口，减少患者排队。

        防范结果：实施以上防范措施后未发生类似发药差错。

        案例2：静脉胺碘酮泵入过量持续改进案例

        案例简介

        案例1 患者，男，81岁，因急性胰腺炎入院。住院期间因房颤用胺碘酮治疗。先以15 mg/min的速度泵入150 mg;之后，以1.2 mg/min的速度泵入，持续24 小时;然后，以0.6 mg/min的速度泵入，持续12 小时。

        随后患者出现心率下降、血氧饱和度降低，医生停止胺碘酮的使用，并给予利多卡因及肾上腺素静推，心率复转。给予去乙酰毛花苷缓慢静推后，生命体征平稳。

        案例2 患者，男，62岁，因右肺癌入院。患者术后出现房颤，给予胺碘

        酮治疗(表1)。

        错误级别E类：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施。

        错误分析及防范

        文献资料 ① 胺碘酮适应证：房颤，能转复节律和控制心室率，是治疗房颤常用药物;当房颤合并器质性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复率;②短期应用安全性好，但起效时间较迟。由于胺碘酮为脂溶性药物，大剂量负荷给药可加快给药时间，8～24h 的转复率为35%～90%。

        胺碘酮注射液药品说明书(2013年5月29日修订)① 由于药学原因，500 ml中少于2安瓿注射液的浓度不宜使用;②胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药;③ 第一个24小时注射剂量，如表2;

        ④ 静脉使用胺碘酮不良反应：心动过缓(常见)、注射部位反应(常见：外周静脉-浅表静脉炎，注射部位疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、炎症、硬化、静脉炎、血栓性静脉炎、感染、色素沉淀以及蜂窝组织炎)、急性肝损害、血管不良反应(常见：通常为中度和一过性血压下降;报告过重度低血压或循环衰竭的病例，尤其是过量用药或过度快速给药后。)

        治疗方面 ① 医生医嘱未标注滴速调整时间;② 护士缺乏胺碘酮注射

        液正确使用的相关知识;③药师医嘱审核不及时。

        防范措施 ① 输液泵进行定时提醒功能;② 制定了胺碘酮的规范使用流程;③ 对医务人员进行了胺碘酮正确使用的调研与培训;④ 针对该问题进行了专题品管圈管理。

        防范效果未再出现类似案例。

        建议

        给医生的建议① 静脉使用胺碘酮应该根据患者是否有深静脉处方不同浓度的胺碘酮，避免不良事件的出现，并且对前24 h剂量调整医嘱应该有备注;②避免医嘱与胺碘酮存在禁忌证的药物，例如，莫西沙星。

        给护士的建议对静脉使用胺碘酮的患者应严密关注患者的注射部位反应及血压、心率，如有异常及时提醒医生。

        给药师的建议对特殊使用的药品及时医嘱审核，对常用科室提供药物安全使用的相关信息与培训。

        给医院的建议对本院不良事件高发的药品定期进行典型案例分享，邀请相关科室的医生、护士、药师参与讨论改进措施;新人入院、入科前进行合理用药的相关培训;增加医院信息系统(HIS)提示功能。

        案例3：药学信息更新滞后导致患者潜在用药

        案例简介

        患者，女，80 岁，诊断“糖尿病、急性冠脉综合征”;药师在审核医嘱时发现，氢氯吡格雷(商品名：波立维)75 mg，qd联合瑞格列奈(商品名：诺和龙)2 mg ，tid。药师认为该联合用药瑞格列奈超量。建议医生修改医嘱，医生修正并检测血糖。

        错误级别D类患者已使用，需要监测错误对患者产生的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害。

        错误分析

        美国食品与药物管理局(FDA)于2016 年9月16日批准赛诺菲-安万特公司的硫酸氢氯吡格雷片剂说明书修订。在“药物相互作用”和“临床药理学”的药动学中修订如下。

        ① 体外研究显示，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为强效细胞色素P450(CYP)2C8抑制药。本药可增加主要经CYP2C8 清除药物的系统暴露量，故合用时需要调整剂量和(或)进行适当监测。

        ② 本药与瑞格列奈合用可显著增加瑞格列奈系统暴露量，可增强和(或)延长瑞格列奈的降血糖作用，接受氯吡格雷维持治疗的患者同时需瑞格列奈治疗时，瑞格列奈初始剂量为1次0.5 mg,餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4 mg。

        相关链接加拿大卫生部于2015年7月31日发布安全通报，禁止瑞格列奈与氯吡格雷合用，因合用可发生药物相互作用，导致血糖显著降低。一项在健康志愿者中开展的临床试验结果显示，瑞格列奈与氯吡格雷合用可增加瑞格列奈系统暴露量，受试者可出现低血糖。瑞格列奈(商品名：Gluconorm)加拿大药物说明书中己增加了该禁止合用信息，硫酸氢氯吡格雷(商品名：波立维)药物说明书目前正在更新，这两种药物的仿制药说明书也将进行更新。

        药师解读

        瑞格列奈为非磺酰脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药，具有起效快、作用时间短的特点，瑞格列奈正常的用法用量是：推荐起始剂量为1 次0.5 mg，使用过其他口服抗糖尿病药者可直接转用本药治疗(推荐起始剂量为1 mg)。单次最大剂量为4 mg，最大日剂量推荐为16 mg。

        体外研究表明，瑞格列奈主要通过CYP2C8代谢，但也通过CYP3A4 代谢;在健康志愿者中开展的临床研宄数据表明，CYP2C8是瑞格列奈在代谢过程中起主要作用的酶，而CYP3A4 作用有限[瑞格列奈(诺和龙)说明书2014 年01 月02 日]，如果CYP2C8 的作用受到抑制，CYP3A4的影响将会相对增强。因此瑞格列奈的代谢和清除可能会由于细胞色素酶P450的抑制或诱导作用而发生改变。因此，与瑞格列奈同时使用CYP2C8和CYP3A4 抑制剂时应格外谨慎。

        2016年9月美国FDA 新修订的氯吡格雷的说明书明确提到：体外研究显示，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为强效CYP2C8 抑制药，本药可增加主要经CYP 2C8清除药物的系统暴露量，故合用时需调整剂量和(或)进行适当监测。所以瑞格列奈和氯吡格雷联合使用时，瑞格列奈需要调整剂量：瑞格列奈初始剂量为1次0.5 mg，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4 mg。如使用较高剂量瑞格列奈患者需氯吡格雷治疗时，应根据血糖水平调整瑞格列奈剂量，日剂量不超过4 mg。

        防范措施

        ① 作为医务人员有责任和义务对所掌握医学及药学知识进行及时更新，因此建议医务人员特别是药学人员及时收集药学更新内容，并进行信息分享。

        ② 对于重要的更新的医学及药学信息，可与医院信息系统进行对接，及时提醒医生、护士和药师。

        ■专家点评

        用药错误防范及管理策略

        首都医科大学宣武医院药剂科 张青霞

        为了便于大家更好地理解和实施，《中国用药错误管理专家共识2014》将用药错误的防范策略分为技术策略和管理策略。技术策略根据从强到弱分为4级。

        第1 级，实施强制和约束策略，包括一品两规的规定、使用药物通用名、计算机系统限定(用法、用量、给药途径)、暂停使用、医疗机构药品品种数限定、抗菌药物的分级使用限制(非限制使用/限制使用/特殊使用)、抗肿瘤药物的分级使用限制(化疗药仅能由肿瘤专科医生开具)和预混、预配[国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)评审要求，未稀释过的氯化钾不得出现在病房，必须由静脉药物配置中心(PIVA)预配]等。

        第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、单剂量自动分包机、整包装发药系统和条形码等。

        第3级，制定标准化的标识和流程，如高危药品标识、音似形似药品标识、药品多规格标识、标准操作流程、指南、共识和技术规范。

        第4级，审核项目清单和复核系统，如审方(审核医嘱)、高风险药物双核对、细胞毒药物配置双核对和使用两种方法确认患者身份和药品。

        管理策略有：① 建立用药安全相关法规及管理组织;② 倡导健康的用药安全文化;③ 配备充足的人力资源;④ 加强基于岗位胜任力的专业技能培训;⑤ 提供必要的工作空间和自动化/信息化设备;⑥ 建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程。

        而针对具体用药错误案例需要先进行根本原因分析，然后参照以上防范策略进行有针对性防范以保证不二错，同时可以事半功倍;此外，还可以参照国际合理用药网络(INRUD)中国中心组临床安全用药编写的系列指导原则。

        目前已发表的7篇共识及技术指导原则如下：《中国用药错误管理专家共识》、《医疗机构给药环节用药错误防范指导原则》、《医疗机构药物咨询环节用药错误防范指导原则》、《医疗机构中药饮片用药错误防范指导原则》、《处方环节用药错误防范指导原则》、《智能药柜应用环节用药错误防范指导原则》、《妊娠期和哺乳期患者用药错误防范指导原则》。全文可以在药物不良反应杂志社官网(http://www.cadrj.com) 免费下载，其他的技术指导原则也将陆续发表在该杂志上，敬请关注。

        文章来源《中国医学论坛报》8月17日A10-A11版，未经授权 谢绝转载