妇产科

妊娠期重度子痫剖宫产术中发生弥散性血管内凝血1例

作者:佚名 来源:现代医药卫生 日期:2018-03-13
导读

         妊娠期重度子痫剖宫产术中发生弥散性血管内凝血1例

关键字:  妊娠期 |  | 子痫 |  | DIC |  |  

        【一般资料】

        患者,女,33岁

        【主诉】

        因“停经36+1周,抽搐1次”由“120”急诊收入本院。

        【现病史】

        入院前约50min患者无明显诱因出现四肢抽搐1次,呼之不应,口角流涎,无跌倒、大小便失禁,持续约40~50s后患者抽搐停止,意识逐渐恢复,醒后感头晕,无腹痛,无阴道流血、流水,无恶心、呕吐等不适。“120”医生到现场后测血压,收缩压大于150mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

        【体格检查】

        体温(T)36.4℃,脉搏(P)80次/分,呼吸(R)22次/分,血压(BP)176/106mmHg,身高153cm,体质量110kg,体质量指数(BMI)47kg/m2;神志模糊,查体欠合作。

        【既往史】

        2014年因“胎盘早剥”剖宫取胎1次,有输血史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史和“心脏病、肾炎、高血压”等疾病。

        【初步诊断】

        (1)妊娠36+1周,孕5产3,枕左位待产。(2)抽搐待查:①子痫。②癫痫。(3)瘢痕子宫。(4)脐带绕颈。

        【治疗】

        患者入院后立即给予硫酸镁静脉滴注解痉、甘露醇快速滴注降低颅内压,并请神经内科医生紧急会诊,排除神经系统疾病,同时积极行术前准备。时间13:10入手术室,入室监测:患者极度烦躁,血氧饱和度(SpO2)96%,P96次/分,R22次/分,BP216/148mmHg。随后患者出现喷射性呕吐胃内容物1次,意识逐渐淡漠,立即给予硝酸甘油泵注控制血压,BP180/110mmHg时开始在静吸复合麻醉下行剖宫产术,5min后取出一活女婴,Apgar评分9分。手术历时55min,术中预防性填塞子宫纱条。麻醉期间BP170~150/100~90mmHg。15:30患者自主呼吸恢复后拔管,Steward评分5分。15:45患者袖带血压突然无法测出,心率升至120次/分,SpO292%,意识丧失,静脉穿刺处开始渗血。立即给予面罩辅助呼吸,有创动脉监测、深静脉穿刺置管加速扩容,去甲肾上腺素、甲基泼尼松龙持续泵注,凝血酶1U静脉推注、1U肌内注射,紧急查动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、D-二聚体、B型尿钠肽(BNP)、卡式配血,紧急申请红细胞悬液、冷沉淀、冰冻血浆。生化检查结果:白细胞(WBC)27.57×109L-1,红细胞(RBC)2.43×1012L-1,血红蛋白(Hb)64g/L,血小板计数(Plt)60×109L-1;凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)20.4s,国际标准化比值(INR)1.75,活化部分凝血活酶时间(APTT)94.1s,纤维蛋白原(FIB)0.37g/L,凝血酶时间(TT)35.2s;乳酸(LAC)7.38mmol/L;D-二聚体20mg/L,BNP5008pg/mL。考虑为羊水栓塞、DIC。立即行全院医生大会诊(业务院长、医务科、麻醉科、产科、ICU、心内科、输血科)。17:00再次气管插管,在全身麻醉下行子宫次全切除术。术中所见:切口各层广泛渗血、腹腔内有暗红色不凝血约500mL,次全切子宫及胎盘组织送病理检查。术中共出血约3300mL,静脉滴注电解质3500mL、红细胞悬液10U、血浆2200mL、冷沉淀36个单位,尿量1900mL。术毕考虑患者呼吸循环不稳定,带管送入产科ICU。产科ICU查体:T36.7℃,P170次/分,R20次/分,BP128/106mmHg;神志不清、呼之不应、双侧瞳孔不等大、贫血貌。双肺布满湿啰音,腹部切口及深静脉置管处渗血,全身皮肤多处针孔处瘀斑,尿液呈茶色。生化检查示:WBC14.97×109L-1,RBC3.6×1012L-1,Hb107g/L,Plt55×109L-1;凝血功能检查示:PT16.4s,INR1.75,APTT42.3s,FIB1.69g/L,TT35.2s,AT362.9%;LAC7.38mmol/L;D-二聚体20.99mg/L。肌酸激酶(CK)308.0U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)61U/L,乳酸脱氢酶(LDH)546U/L。治疗措施:采用上呼吸机辅助呼吸、美罗培南抗感染、派替啶联合异丙嗪镇静、硫酸镁解痉、硝普钠降压、5%碳酸氢钠纠正酸中毒、纠正低蛋白血症等支持治疗。专科治疗后转入呼吸内科,行有创呼吸机械通气,给予头孢曲松联合甲硝唑抗感染;血液内科会诊后给予依诺肝素皮下注射抗凝,继续采取保肝、脱水、纠正低蛋白血症、成分输血治疗。输注新鲜血小板200mL,红细胞悬液4U。术后4d患者出现右侧肢体功能障碍、肌力下降。查头颅CT提示:双侧额顶枕叶多发梗塞灶可能。患者呼吸循环稳定,一般情况好转后转入康复科对症治疗,最后治愈出院,未出现相关并发症及神经系统后遗症。出院诊断:(1)子痫;(2)DIC;(3)失血性休克;(4)产后大出血;(5)Ⅰ型呼吸衰竭;(6)急性左心衰竭;(7)多发性脑梗死。

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