妇产科

范建霞:如何用好缩宫剂?

作者:Cathy 来源:医学界妇产科频道 日期:2017-10-05
导读

         每一种缩宫剂都要严格按照孕产妇的症状体征进行使用。

关键字:  缩宫剂 

        据WHO统计,全球孕产妇死亡人数为289000,平均两分钟死亡一例,其中99%都发生在发展中国家。自1990年以来,全球孕产妇死亡率下降了50%。

        在所有孕产妇死亡原因中,产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因。

        产后出血(PPH):胎儿娩出后24小时内,阴道分娩者出血量≥500ml;剖宫产分娩者出血量大于等于1000ml。

        严重产后出血:胎儿娩出后24小时内出血量≥1000 ml。

        难治性产后出血:经宫缩剂、持续性子宫子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

        子宫收缩乏力是产后出血最为主要的原因。缩宫素作为预防和治疗产后出血的一线药物。其种类繁多,药理机制、药物特性均不相同,疗效也不尽相同。为此,医学界有幸采访到了中国福利会国际和平妇幼保健院的范建霞主任,让她说说缩宫剂的应用选择。

        目前主要有5大类缩宫剂:缩宫素(即催产素)、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇和马来酸麦角新碱。

       1

        缩宫素

        在5类缩宫剂中,缩宫素是最基本的药物。范主任认为,“如果医生遇到某些特殊情况:高血压、巨大儿或者不确定的因素,用其他缩宫剂不是很安全,还是要用缩宫素。”

        1)

        作用机理

        缩宫素对子宫平滑肌有选择性兴奋作用,可增强宫缩。能使细胞外Ca2+进入子宫平滑肌细胞内,提高肌细胞内的Ca2+浓度,可能通过钙调蛋白的作用,并在蛋白激酶的参与下,诱发肌细胞收缩。在妊娠末期尤其在分娩期作用强。

        2)

        用法

        用于引产、催产。

        缩宫素10U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射,以后10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注。静脉滴注能立即起效,但半衰期短(1~6min),故需持续静脉滴注。

        3)

        注意事项

        大剂量可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应。

        快速静脉注射未稀释的缩宫素,可导致低血压、心动过速和(或)心率失常,禁忌使用。

        因缩宫素有受体饱和现象,故24小时总量应控制在60U内。

        范主任强调,遇到疤痕子宫或多次分娩的孕妇,医生只能用缩宫素,而且要从最低剂量开始。

        2

        卡贝缩宫素

        卡贝缩宫素是一种合成的具有激动剂性质的长效催产素九肽类似物,其临床和药理特性与天然产生的催产素类似。

        1)

        作用机理

        像催产素一样,卡贝缩宫素与子宫平滑肌的催产素受体结合,引起子宫的节律性收缩,在原有的收缩基础上,增加其频率和增加子宫张力。在非妊娠状态下,子宫的催产素受体含量很低,在妊娠期间增加,分娩时达高峰。

        2)

        用法

        卡贝缩宫素可以静脉或肌肉注射,两种方式药代动力学不同。

        成年女性的推荐剂量为100微克,1分钟缓慢静脉注射。收缩作用在2分钟内起效,可持续观察到约1小时。

        肌肉注射30分钟达到结合峰值。

        胎儿娩出后立即给药,通过诱导宫缩和提纲肌张力降低产后出血的风险。

        只能给药一次,如果需要进一步加强宫缩,应使用其他形式的宫缩剂或子宫张力药物。

        3)

        注意事项

        孕产妇使用卡贝缩宫素后会出现一些不适症状。常发生(10%-40%)的不良反应包括:恶心、腹疼、瘙痒、面红、呕吐、热感、低血压、头痛和震颤。不常发生(1%-5%)的不良反应包括:背疼、头晕、金属味、贫血、出汗、胸痛、呼吸困难、寒战、心动过速和焦虑。

        范主任指出,产程过长或有巨大儿的孕产妇可以使用卡贝缩宫素,免除静脉缩宫素的持续滴注。但卡贝缩宫素最好用一次,不能重复多次使用。

        3

        卡前列素氨丁三醇

        卡前列素氨丁三醇是含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液,适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。

        1)

        使用方法

        250ug深部肌内注射或子宫肌层注射,3min起效,30min达作用高峰,可维持2小时;可重复给药1次/15min,总量不超过2mg(即8次)。

        2)

        禁忌症及不良反应

        哮喘、心脏病和青光眼患者禁用,高血压患者以及疤痕子宫患者慎用。使用后,患者可能出现暂时性的呕吐、腹泻等不良反应。

        4

        米索前列醇

        米索前列醇为前列腺素E1衍生物,具有强大的抑制胃酸分泌的作用,同时对妊娠子宫有收缩作用。此外,米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性,可软化宫颈、增强子宫张力和宫内压。

        临床上当缺乏缩宫素注射时,医生可应用米索前列醇预防产后出血。产妇用后,恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高等不良反应较常见。

        高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用,青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。

        卡前列甲脂栓

        范主任还介绍了一种不在这5类缩宫剂内,和米索前列醇类似的药物——卡前列甲脂栓。

        卡前列甲脂栓有增加子宫收缩频率和收缩幅度,增强子宫肌收缩力的作用;能抑制内源性黄体激素的分泌,降低血浆孕酮水平,终止妊娠,具有较强的抗生育作用。

        栓剂给药直接到达作用部位,同时有部分通过粘膜吸收入循环系统。在血中半衰期约为30分钟,5分钟内起效,10-20分钟作用最明显。停药需要浓度迅速下降至机体无反应的水平。给药后的6-9小时主要由尿中代谢排出。

        5

        马来酸麦角新碱

        麦角新碱高速选择性作用于子宫的α-肾上腺素能受体,激活IP/Ca2+信号通道,促使肌浆网中Ca2+的释放,收缩子宫平滑肌及子宫血管平滑肌(主要作用于小动脉和小静脉)。

        范主任指出,中国二十年前就开始普遍使用麦角新碱,但是与现在的剂型不大一样。它对子宫平滑肌的收缩,尤其是子宫下段的收缩作用比较好。目前新药已进入三级临床试验,还没有大批量投入临床使用。

        由于每一种缩宫剂的药理作用不同,应用时间不同,每一种缩宫剂都要严格按照孕产妇的症状体征和适应症进行使用。

        缩宫素是临床上预防产后出血的药物中相对安全的药物,但是如果剂量或剂型使用不当也会引起副作用,甚至子宫破裂。“孕产妇出现明显头盆不称或胎儿已有缺氧,作为医生你没有发现,依然使用缩宫素会导致子宫破裂或加重胎儿窘迫。”

        缩宫素以外的其他药物,一方面要注意临床使用的指征和禁忌症,另一方面由于价位稍高,临床使用时也需跟孕产妇及其家属做好沟通。

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