妇产科

围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南

作者:任爱国 来源:医学论坛网 日期:2017-09-05
导读

         神经管缺陷,又称神经管畸形,是由于胚胎发育早期神经管闭合不全所引起的一类中枢神经系统先天缺陷,主要临床类型包括无脑、脊柱裂和脑膨出。

        神经管缺陷,又称神经管畸形,是由于胚胎发育早期神经管闭合不全所引起的一类中枢神经系统先天缺陷,主要临床类型包括无脑、脊柱裂和脑膨出。无脑和严重脑膨出常引起死胎、死产,少数虽可活产,但存活时间很短;脊柱裂和轻度脑膨出患儿虽可存活,但无法治愈,常导致终身残疾,表现为下肢瘫痪、大小便失禁、智力低下等。脊柱裂患儿还易并发脑积水,患儿多过早夭折。因此,神经管缺陷是重大公共卫生问题,给患儿家庭带来沉重的精神和经济负担,消耗有限的社会医疗卫生资源,影响出生人口素质。

        为了进一步降低我国神经管缺陷的发生率,原国家卫生部于2009年6月启动了“增补叶酸预防神经管缺陷”重大公共卫生项目,为农村户籍有生育计划的妇女免费提供叶酸增补剂;此后,有生育计划的城镇户籍妇女也被纳入叶酸增补剂发放对象。只有正确增补叶酸,才能有效预防胎儿神经管缺陷。日前,中国妇幼保健协会出生缺陷防治与分子遗传分会制定并发布了“围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南”。

        围受孕期指受孕前3个月至怀孕满3个月这段时间。在此期间,母亲体内充足的叶酸水平对于预防胎儿神经管缺陷至关重要。妇幼保健医生或妇产科医生应通过仔细问诊,了解夫妻双方的疾病史、生育史、家族史、饮食情况、药物服用情况、行为习惯等信息,并进行必要的体格检查和实验室检查。根据所掌握的信息,按照妇女生育神经管缺陷的风险高低,给出增补叶酸的具体建议。

        低风险妇女

        低风险妇女指没有生育神经管缺陷患儿危险因素的妇女。建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.4~0.8mg单纯叶酸或含叶酸多种维生素,直至妊娠满3个月。

        高风险妇女

        高风险妇女指:(1)妇女有神经管缺陷患儿生育史,(2)夫妻一方患神经管缺陷,或(3)男方既往有神经管缺陷患儿生育史:建议从可能怀孕或孕前至少1个月开始,每日增补4mg叶酸,直至妊娠满3个月。鉴于国内没有4mg而有5mg叶酸剂型,亦可每日增补5mg叶酸。

        中等风险妇女

        具有如下几种情况的妇女属于中等风险妇女:(1)患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷,或有上述缺陷家族史,或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史;(2)患糖尿病、肥胖或癫痫;(3)正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物:如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺;(4)患胃肠道吸收不良性疾病。建议从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0mg单纯叶酸或含叶酸多种维生素,直至妊娠满3个月。

        个性化增补

        我国神经管缺陷发生率的分布呈现北方高于南方,农村高于城镇的特点。与之相对应的是,膳食叶酸摄入量北方地区妇女低于南方地区妇女,农村妇女低于城镇妇女。因此,对于居住在北方,尤其北方农村的备孕妇女,可适当增加增补剂量或延长增补时间。第二,对于平日饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小的妇女,也可适当增加增补剂量。第三,有些医院为妇女检测叶酸代谢酶MTHFR基因突变、血液叶酸浓度或血液同型半胱氨酸浓度。对于携带纯合突变、血液叶酸浓度低的妇女,可适当增加增补剂量。对于高同型半胱氨酸血症妇女,建议每日增补至少5mg叶酸,直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕,且持续每日增补5mg叶酸,直至妊娠满3个月。

        单纯从膳食获取叶酸不能满足胎儿和孕妇的需要

        叶酸在人体内不能合成,只能从膳食摄入。深绿色蔬菜、柑橘类水果、豆类、坚果、动物肝脏等食物内富含天然叶酸(folates)。药物、增补剂、强化食品内添加的叶酸多为人工合成叶酸(folic acid)。天然叶酸的生物利用率低,只有人工合成叶酸的60%左右。有人推算,如果人体要摄取0.4mg叶酸(1片增补剂的量),需要吃44个中等大小西红柿,或17杯橙汁,或200个中等大小红苹果。显然,单纯通过改变膳食,不能满足预防神经管缺陷所需的叶酸剂量,需要额外增补。

        增补叶酸要从孕前开始

        人类的胚胎神经管在受孕后第21天(相当于末次月经后第35天)开始闭合,至第28天(相当于末次月经后第42天)完成闭合。如果在此期间母亲体内叶酸水平不足,胎儿神经管闭合就可能会出现障碍,从而导致神经管缺陷。由于胚胎神经管开始闭合时许多妇女并不知道已受孕,而得知受孕后再增补叶酸就错过了预防神经管缺陷的最佳时机,因此,增补叶酸应从孕前开始。鉴于许多妊娠并非计划之中,所以建议可能怀孕的育龄妇女均应每日增补叶酸。

        叶酸不能百分百预防神经管缺陷

        有些综合征或染色体异常也会表现有神经管闭合缺陷。因此,增补叶酸不能预防所有的神经管缺陷。如果全程增补叶酸的妇女生育了神经管缺陷患儿,应做遗传咨询,并进行必要的实验室检查,以明确病因。

        预防神经管缺陷要采取综合措施

        准备生育的妇女应养成良好的生活习惯,多食用富含叶酸的食物,保持合理体重,糖尿病患者应控制好血糖,预防孕早期高热。这些措施均有助于降低胎儿神经管缺陷的风险。

        围受孕期增补增补叶酸是安全的

        目前报道的增补叶酸的可能副作用包括:掩盖维生素B12缺乏进而导致进行性神经损害、增加结肠直肠癌风险、增加后代哮喘风险等。迄今为止,尚没有足有的证据证明围受孕期短暂增补叶酸具有这些副作用。

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