妇产科

重视妊娠期抗凝药物的合理应用

作者:段涛,同济大学附属上海市第一妇婴保健院 来源:中国实用妇科与产科杂志 日期:2017-07-14
导读

         妊娠期的孕妇处于高凝状态,有些妊娠期的生理变化和危险因素会引起和凝血相关的并发症的风险明显增加。这些危险因素包括,但不仅仅局限于:孕妇的凝血因子增加,蛋白S水平下降,纤溶功能受影响,胎盘会产生纤溶抑制剂,静脉淤滞,妊娠晚期下腔静脉受增大子宫的压迫,剖宫产,雌孕激素水平的上升,卵巢过度刺激综合征,多胎,易栓症,感染,肥胖,吸烟等。

关键字:  妊娠期 | 抗凝药物 

虽然中华妇产科学会产科学组于2016年发布了“复发性流产诊治的专家共识”,但仅仅是针对复发性流产的诊治共识,抗凝治疗只是其中很小的一个部分,而且更多的是专家共识,缺乏大样本多中心研究的支持。

 

国内缺乏孕期抗凝药物应用指南或共识,在临床应用方面,存在两种极端,要么是不敢用,要么是滥用抗凝药物,特别是低分子肝素。低分子肝素的滥用不仅仅是无指征用药,还包括大剂量的滥用,即使是预防性的用药,使用的剂量也远超过治疗性剂量。在何时开始用药,何时需要停药方面,也存在很大的随意性。

 

针对以上现状,特提出以下妊娠期抗凝药物合理使用的建议。

 

1合理掌握抗凝剂的使用指征

 

在妊娠期,有很多的合并症和并发症是需要抗凝治疗的,按照治疗的目的,主要可以分为3类:第一类是预防血栓的发生;第二类是预防疾病的发生,例如预防子痫前期的发生;第三类是预防不良妊娠结局的发生,例如在复发性自然流产的应用。

 

其中预防血栓的发生是最常用的,需要在高危的人群中使用抗凝剂。按照血栓发生的风险程度,可以将这些血栓发生风险增加的人群分为3类:(1)血栓发生高风险:目前患有静脉或动脉血栓;以前有复发性静脉血栓,长期抗凝治疗中;抗磷脂综合征,以前有静脉血栓;有机械性心脏瓣膜。(2)血栓发生中等风险:易栓症患者,发生过一次静脉血栓;没有易栓症,发生过不明原因的静脉血栓;抗凝血酶缺乏,没有发生过静脉血栓;抗磷脂综合征,有过不良孕产史。(3)血栓发生低风险:有静脉血栓史,一过性的风险因素已经不存在,没有易栓症;单一的易栓症(不是抗凝血酶缺乏),没有静脉血栓史;易栓症(非抗磷脂综合征),以前有不良孕产史,没有静脉血栓史[1]。

 

这些合并症与并发症均需要抗凝治疗,需要选择不同的抗凝剂和治疗方案,具体治疗药物的选择可以参考国外相关学科的临床指南和专家共识。在本期的专题中,不同的专家也会针对不同的患者情况,详细讨论抗凝药物的选择。

 

至于属于产科范畴的复发性流产,子痫前期和胎儿生长受限的抗凝治疗,也会由不同的专家进行讨论。

 

由于抗凝剂的使用还是存在一定的风险和并发症,因此需要严格掌握好指征,对于任何一种疾病的抗凝治疗,均需要足够的临床证据的支持。

 

2选择好抗凝药物的种类

 

在妊娠期,抗凝剂的选择不仅仅需要考虑治疗效果,还要考虑抗凝剂对胎儿的安全性,以及在围分娩期适时停止抗凝剂的使用,以防止不必要的出血。

 

2.1华法林与肝素不同,华法林可以穿过胎盘,对胎儿产生不良影响。如果在6~12周应用,会导致华法林相关的畸形,包括鼻骨发育不良,斑点状软骨发育异常等。所以原则上讲,一旦发现妊娠,最好能在停经6周之内就停止服用华法林,及时转换为低分子肝素。

 

除此之外,到了孕晚期,华法林还会引起其他一些并发症,例如引起胎儿出血导致中枢神经系统的异常,胎儿宫内死亡的概率上升。有研究发现,如果有机械性心脏瓣膜的孕妇在整个孕期口服华法林的话,胎儿畸形的发生率为6.4%~10.2%,流产、死胎和新生儿死亡总的发生率高达29.7%~33.6%[2]。

只有在极少数的高风险患者中(例如心脏的机械性瓣膜),在专家的咨询会诊以后,在知情同意的前提下,审慎地使用华法林。

 

2.2低分子肝素这些年来低分子肝素(LMWH)在临床上的应用越来越广泛,主要是因为低分子肝素不会通过胎盘,有很好的有效性和对胎儿的安全性。另外,低分子肝素的副反应要远远低于普通肝素,很少会引起骨丢失和血小板减少,可以在孕期安全地长期应用。每天只要用药1~2次就可以,也不需要进行反复地用药监测。

 

2.2.1何时开始使用低分子肝素口服抗凝剂转换为低分子肝素:对于那些口服抗凝剂的女性来讲,在计划妊娠的时候就需要向医生咨询,考虑使用低分子肝素,以避免口服抗凝剂的致畸作用,由于华法林的半衰期很长,所以最好要考虑尽早转换为低分子肝素。

 

对于使用凝血酶抑制物或Ⅹa因子抑制物的女性,在确认妊娠以后,应该转换为使用低分子肝素。

对于那些需要在妊娠以后预防血栓形成的高危人群,在确认妊娠以后,如果没有阴道流血的话,就可以考虑开始使用低分子肝素。

 

2.2.2如何确定肝素的使用量(1)预防性剂量:预防性剂量抗凝指的是小剂量肝素,其目的是在减少出血并发症的前提下,降低血栓形成的风险。(2)中等剂量:中等剂量抗凝指的是随着孕周和体重的增加,需要调整预防性剂量的抗凝。(3)治疗剂量抗凝:治疗剂量抗凝指的是治疗血栓性疾病的剂量,也可以指血栓的预防,例如在某些血栓形成风险非常高的患者,仅用预防性剂量的抗凝治疗是不够的,需要调整为治疗剂量抗凝。

 

对于低分子肝素来讲,治疗剂量的确定取决于患者的体重以及抗Ⅹa因子水平。

 

2.2.3何时停用肝素由于低分子肝素的作用持续时间长,在进行手术麻醉之前,至少要停药12~24h,如果使用的是预防剂量,需要停药12h,如果使用的是治疗剂量,原则上需要停药24h。在计划引产的24h之前,停用低分子肝素。在妊娠满38周以后,需要停用预防剂量的低分子肝素,等待孕妇自己发动分娩。

2.3阿司匹林阿司匹林不是抗凝剂,是抗血小板药物。小剂量阿司匹林(≤100mg/d)可以安全地在孕期使用,不会引起胎儿的异常。目前,在产科小剂量阿司匹林被广泛地应用于抗磷脂综合征和复发性自然流产,以及子痫前期的预防和胎儿生长受限的治疗。

 

3严格掌握抗凝剂的使用量和持续使用时间

 

孕期抗凝剂使用的原则是保证母儿安全的前提之下,防止血栓的形成。原则上尽量不使用口服抗凝剂,对于妊娠之前口服抗凝剂的患者,一旦确认妊娠,尽早与专科医生商量,转换为低分子肝素。

 

抗凝剂的使用剂量根据患者的病情和体重增加的情况而确定,在足月以后,在临产前,在引产前,需要适时停止抗凝剂的使用。

 

4建议

 

(1)妇产科与相关专科合作,共同制订各种疾病需要孕期抗凝治疗的临床指南或专家共识。(2)没有中国临床指南与专家共识的,可以参考国外的临床指南与专家共识,但需要注意的是:与欧美国家相比,中国的血栓性疾病的发生率相对较低,由于人种不同,在抗凝治疗的药物选择和剂量选择方面,需要慎重考虑,不宜一味照搬。(3)抗凝治疗有风险,一定要按照规范执行,对于疑难复杂的病例,建议转诊至有经验的专科医生。

 

参考文献:略


来源:中国实用妇科与产科杂志,2017,33(7):665-66.

 

 
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