妇产科

机器人手术在妇科领域的应用现状

作者:丁玲、周怀君、孔祥怡,南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科 来源:中国实用妇科与产科杂志 日期:2017-07-14
导读

         机器人手术因切口小、感染少、康复快、学习曲线短受到外科医生的欢迎。国内外多家医院将手术机器人应用于子宫肌瘤、盆腔器官脱垂、子宫内膜异位症、宫颈癌、子宫内膜癌及卵巢癌等妇科良恶性疾病的手术治疗中,企图从众多临床案例中分析机器人妇科手术的利弊以综合利用各种手术手段,使患者受益。

关键字:  机器人手术 

1   机器人手术的发展史

 

第一代手术机器人:例如PUMA560能够在CT引导下行脑肿瘤活检,PROBOT可以辅助完成经尿道的前列腺切除术,ROBODOC被应用于众多髋关节置换术中。第二代手术机器人:首次将AEOSP的机器人远程操控理念应用于战时救护,可以通过声音或脚踏板来远程控制内镜的位置。第三代手术机器人系统:ZEUS在AEOSP基础上进一步革新,由1个操作台以及3个机器臂组成,允许术者远程控制机器人的操作臂。达芬奇机器人系统是目前临床应用最广泛的机器人手术系统,1999年首次被用于心胸外科的冠状动脉搭桥术中,2001年成功用其完成了10例前列腺切除术。其后在泌尿外科手术中得以推广,妇科医生也开始探索达芬奇机器人在妇科手术中的应用。2005年,美国食品药品监督管理局(FDA)正式批准达芬奇机器人用于妇科手术。

 

2  机器人手术在妇科领域的应用

 

2.1    输卵管再通    Falcone等和Degueldre等进行了机器人手术在妇科领域的首次尝试,分别用宙斯与达芬奇机器人完成了输卵管结扎后的再通。2007年Rodgers等将机器人与开腹输卵管再通术作对比,虽然前者手术时间长于后者,但术后输卵管通畅率、妊娠率,并发症发生率差异并无统计学意义。一项机器人输卵管再通术2年后的随访结果表明,机器人手术术后妊娠率与开腹手术相似。尽管很多学者认为机器人高分辨率的视野、操作的稳定性及完成精细动作的准确性更有益于输卵管再通术这类精细手术,并且机器人辅助的输卵管再通术可以取得与以往手术相似的效果,但机器人在输卵管再通手术中的临床实践尚未表现出明显优势。

 

2.2    子宫肌瘤剔除术    多篇文献的结果显示,机器人辅助的子宫肌瘤剔除术相对于腹腔镜及开腹手术减少了住院时间及出血量,盆腔粘连发生率低,且术后妊娠率与腹腔镜手术无异。同时机器臂的灵活性使得手术时对子宫多层的精细缝合与开放手术的缝合效果无异,减少了术后妊娠期子宫破裂的风险,2013年有报道872例机器人子宫肌瘤剔除术后生育情况:127例妊娠;92例顺利分娩;仅1例发生子宫破裂,子宫破裂的风险低于以往的剖宫产术。国内完成的机器人辅助的子宫肌瘤剔除术与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析,发现机器人组在术后肠道功能恢复时间、术后平均住院时间、医生满意度评分、下床活动时间等方面优于腹腔镜组,机器人组的腹腔引流量也少于腹腔镜组。尽管有学者认为,机器人器械臂相对于腹腔镜器械有更多的活动空间,可以同时剔除数量较多或体积更大的肌瘤,但在机器人剔除较大肌瘤(13~15 cm)的过程中同样遇到困难。因此,认为体积大于10 cm,同时有4个以上的肌瘤更适合行开腹子宫肌瘤剔除术。限制机器人及腹腔镜等微创妇科手术发展的另一个瓶颈则是较大病灶的取出过程中,如子宫肌瘤,往往需要粉碎器,而粉碎术易造成恶性细胞在腹膜内的播散,因此有学者认为术前已知恶性或癌前病变不应使用子宫肌瘤粉碎器,而对于绝经女性、生长快、影像学提示血流信号丰富的肌瘤应慎用。

 

2.3    良性疾病的子宫切除    因良性疾病行子宫切除的机器人手术与腹腔镜手术的数据分析表明,两者术后并发症的发生率、手术时间、住院时间、术中出血量、中转开腹率差异并无统计学意义,机器人手术在良性疾病的子宫切除手术中并没有带来显著效益的同时却带来了高昂的手术费用,在目前良性疾病的子宫切除术中并不值得临床推广。

 

2.4    阴道骶骨固定术    阴道骶骨固定术是治疗矫正中骨盆缺陷的一种手术方式,相对于以往的修复术疗效好、复发率低、成功率高。该手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术以及对盆底和骶前区解剖的深刻认识,难度大,操作时间长。因此认为,视野清晰的机器人手术更有利于在盆腔狭小的空间中分离组织,缝合移植物等。2004年,首次报道的机器人辅助腹腔镜完成的阴道骶骨固定术可以取得与以往开放手术相同的效果。有学者比较了机器人与腹腔镜阴道骶骨固定术,机器人组的手术时间长于腹腔镜组,两组术中并发症发生率差异无统计学意义,但机器人手术可以减少出血量、缩短住院时间和恢复时间,且术后盆腔器官脱垂量化评分优于腹腔镜组。25例通过机器人阴道骶骨固定术的患者1年后随访发现其生活质量明显改善。

 

2.5    深部浸润型子宫内膜异位病灶切除术    深部浸润型子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜异位病灶位于腹膜下5 mm,常见于子宫骶骨韧带、阴道穹窿,药物难以治愈,且手术难度大、并发症多、复发率高。目前,多采用腹腔镜手术切除异位病灶。机器人手术的高清视野及多自由活动的器械臂等优势使得其在该疾病的治疗中有巨大的应用前景。2008年Chammas等用达芬奇手术机器人成功切除1例子宫内膜异位到膀胱患者的病灶,手术耗时197min,失血量100 mL,术后未见并发症。164例机器人手术治疗深部浸润型内异症手术的大样本研究与腹腔镜手术相比,并没有增加失血量、手术时间及并发症发生率,平均随访10.2个月,复发率降低但生育率也降低。以上一系列研究都说明机器人手术对完成涉及膀胱、阴道、部分肠管切除的深部浸润型内异症手术是安全有效的。但其优势及对患者术后生活质量、生育能力的影响尚不明确,还需要更长期的随访报道。

 

2.6    宫颈癌    早期的宫颈癌多采取开腹或腹腔镜下宫颈癌根治术(广泛全子宫切除术加盆腔淋巴结清扫术)。如今机器人也广泛应用于这一领域。国外研究机器人、腹腔镜及开腹早期宫颈癌手术的比较中,机器人手术表现出明显的优势:更短的住院时间、更少的出血量、更低的中转开腹率,术后24 h疼痛评分更低、肠道功能的恢复也更快。3组之间术后并发症发生率、生存率也未见差异。国内同样对早期宫颈癌根治术的3种手术路径进行对比,机器人手术出血量少,术后肠道功能恢复时间短及手术并发症低,且神经损伤小,膀胱干扰少,病人下床活动早。因此,尿潴留发生率也明显降低。国际病例数据库中搜索到36 744例宫颈癌病人,其中4034例行腹腔镜手术,6313例行机器人手术,机器人组病人合并心肺肾疾病、糖尿病、高血压、肥胖的比例更高,大于80岁的比例及淋巴结清扫率也更高,尽管机器人组中慢性病比例高,但其术中器官损伤、缝合层裂开,术后感染、血栓、多器官功能衰竭等并发症的发生率与腹腔镜组差异并无统计学意义。机器人手术治疗宫颈癌不仅应用于广泛子宫切除术中,也可以应用于希望保留生育功能的早期宫颈癌患者,在36例机器人辅助的广泛宫颈切除术中,81%的患者保留了生育功能、其中10例已成功受孕。以上这些数据均证实,机器人手术用于早期宫颈癌治疗的普遍可行性。随着机器人手术在该领域的应用,会有更多的临床研究进一步探讨宫颈癌机器人手术的长处及存在的问题,以得到得更佳的手术效果。

 

2.7    子宫内膜癌    子宫内膜癌的2种手术方式(机器人、腹腔镜)以及3种手术方式(机器人、腹腔镜、开腹术)的对比,都表明机器人手术减少了手术时间、出血量、住院时间及中转开腹率。体重指数相同的情况下机器人手术与腹腔镜手术相比,减少了80%的中转开腹率。国内回顾了60例机器人辅助妇科手术中的9例子宫内膜癌手术,在平均淋巴结清除数量、手术时间、出血量方面更胜于传统手术方式,与国外研究结果一致。老龄、肥胖妇女因多合并糖尿病、高血压、心肺慢性病,可能会增加围手术期的风险,但大量文献表明,机器人对肥胖的子宫内膜癌病人的手术治疗同样适用,复发率、术后并发症、手术时间、住院时间与正常体重病人的机器人手术差异无统计学意义,甚至相对于肥胖者的开腹手术病人受益更大(失血量少、住院时间短、术后并发症少)。可能由于病人肥胖,腹部表面积较大,器械臂可操作的空间更大,减少了器械臂碰撞的机会使得肥胖病人在机器人手术中获益更多。另外,机器人子宫内膜癌分期手术的优势同样适用于老龄病人。Cardenas-Goicoechea等对子宫内膜癌机器人手术及腹腔镜手术的病人进行长期随访,3年内两者总生存率、无进展生存率、复发率差异无统计学意义,可见机器人用于子宫内膜癌手术与以往腹腔镜手术对病人的长期预后差异无统计学意义。

 

2.8    卵巢癌    机器人在卵巢癌手术中的应用还十分有限,相继有报道机器人应用于早期卵巢癌、晚期卵巢癌的减灭术。89例卵巢上皮性癌的回顾性研究中有63例接受机器人手术,26例接受腹腔镜手术,机器人组相对于腹腔镜组手术时间长、失血量少、住院时间短,但两组术后并发症的发生率、淋巴结的清除率相似,机器人组术前接受辅助化疗的比例高出腹腔镜组3倍多,这是因为辅助化疗可以减少肿瘤的体积以利于手术。随访1年后两组生存率、复发率相似。也有关于机器人进行保留生育功能的单侧卵巢切除的早期卵巢癌病人术后成功妊娠的报道。微创手术似乎更适合早期卵巢癌希望保留生育功能的病人,因其减少了盆腔粘连的可能,而晚期卵巢癌伴多病灶转移的病人手术过程复杂,开腹手术相对更安全。

 

3    总结与展望


目前,机器人手术在妇科领域应用的现状充分肯定了机器人手术术后疼痛程度轻、失血量少、住院时间短、康复快的优势。且机器人手术克服了腹腔镜手术视野死角、操作盲角的局限,止血、逐层缝合更稳定,对盆腔严重粘连病人可进行精细松解。


然而,机器人手术相对于传统手术的费用增加了1~3倍,对于出血不多、操作容易、手术时间短的妇科良性疾病的手术来说经济负担远大于其带来的优势,并不值得推荐。对于妇科恶性肿瘤的手术来说,操作的灵活、出血量的减少都有助于病人更快的康复,尤其适用于老龄、肥胖、合并多种慢性疾病的病人,且伴随着手术例数的增多、术者对机器人辅助腹腔镜器械使用技巧的总结,可以更好的规避手术副损伤,降低手术成本,妇科恶性肿瘤的机器人手术也将获益更多。但评价恶性肿瘤手术的效果还在于术后复发率、无进展生存期、总生存率等,因此,还需更多的长期随访来验证机器人在妇科恶性肿瘤手术中的意义。


随着医学的发展及科技的进步,已有更多新技术问世。例如机器人辅助单孔腹腔镜技术将机器人手术与单孔腹腔镜技术完美结合,使得手术创伤更小、更美观;FDA批准的第4代达芬奇机器人da Vinci Xi可以进行4个象限范围内的手术,允许机器臂自由旋转,在手术野中有更大的活动度,避免仪器的碰撞;内镜无需校正、平衡,由激光制导系统将其调整到最佳手术部位;同时机械臂、内镜重量减轻也使得手术时组装更容易。尤其适用于涉及多病灶复杂疾病的联合手术。这些新技术的出现也将推动机器人手术系统更好的发展。

 

参考文献略.

 

来源:中国实用妇科与产科杂志,2017,33(5)526-529.

 
分享:

评论

我要跟帖
发表
回复 小鸭梨
发表

copyright©医学论坛网 版权所有,未经许可不得复制、转载或镜像 京ICP证120392号 京公网安备11010502031486号

京卫网审[2013]第0193号

互联网药品信息服务资格证书:(京)-经营性-2012-0005

//站内统计 //百度统计 //站长统计
*我要反馈: 姓    名: 邮    箱: