妇产科

腹腔镜在卵巢癌治疗中的应用价值

作者:张盛苗、张萍、陈龙,河北医科大学第四医院妇科 来源:中国实用妇科与产科杂志 日期:2017-07-14
导读

         全世界每年约20万例妇女被诊断为卵巢癌。尽管大多数病例对初始治疗有较好的反应,但多数患者都会面临复发、化疗药物耐药等问题,因而病死率高,每年约有14万女性死于卵巢癌。尽管目前的研究在卵巢癌早期诊断方面有一定进展,如卵巢癌诊断模型建立、遗传性癌基因检测等,但收效甚微。所以,如何提高晚期卵巢癌患者的生活质量、延长生存期仍然是我们目前面临的主要问题。

关键字:  卵巢癌 

腹腔镜手术在妇科其他良恶性肿瘤的广泛开展,对提高妇科肿瘤患者的生活质量起到了重要作用,但腹腔镜在卵巢癌患者诊治中的应用一直备受争议,本文对腹腔镜在卵巢癌治疗中的应用价值进行综述。

 

1腹腔镜在卵巢癌应用中的历史

 

1975年Rosenoff等首次肯定了腹腔镜在卵巢癌分期中的作用。接着Wiltshaw等又提出了腹腔镜在卵巢癌治疗后的二次探查术中可以发挥重要的作用。自此开辟了腹腔镜在卵巢癌治疗应用中的漫长探索。20世纪90年代,腹腔镜技术在妇科肿瘤,包括早期卵巢癌中的应用呈现出蓬勃发展,卵巢癌的初次和再次肿瘤细胞减灭术也开始有报道。近年来,随着人们对腹腔镜技术以及卵巢癌的认识愈加深入,腹腔镜在卵巢癌治疗中的应用更加受到重视。

 

2腹腔镜在早期卵巢癌中的应用

 

腹腔镜在早期卵巢癌中的应用已被大多数学者接受。研究表明,早期卵巢癌患者的无瘤生存期和总生存期不受手术途径的影响。另外,以往争议的一些问题随着微创技术的成熟也迎刃而解。

 

首先,卵巢恶性肿瘤术中破裂导致分期增加的问题既往颇有争议。以往我们认为腹腔镜相比开腹手术更容易发生肿瘤破裂,但是随着腹腔镜技术的发展成熟,近期的几项研究都倾向于腹腔镜手术并不增加肿瘤术中破裂的风险。

 

Park等的研究认为腹腔镜组和开腹组相比肿瘤破裂的发生率差异无统计学意义。Lee等的研究甚至发现腹腔镜组相比开腹组术中肿瘤破裂的发生率更低。腹腔镜术中肿瘤是否破裂与术者及助手的技术水平直接相关,所以,卵巢癌的腹腔镜手术应该由有经验的妇瘤科医生进行,有可能使腹腔镜手术术中肿瘤破裂的发生率等同甚至低于开腹手术。

 

术中切除的淋巴结数量问题也是争议的话题之一。腹腔镜由于缺乏触觉的先天不足,术者无法用手直接触摸淋巴结,但腹腔镜有细节放大的作用,在视觉上优于开腹手术。有研究对切除的淋巴结数量进行比较,结果显示腹腔镜与开腹手术切除的盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结数量均无显著差异。

 

由于卵巢癌手术的复杂性,腹腔镜手术的术中及术后并发症受到关注,常见的并发症有膀胱输尿管的损伤、血管损伤、肠损伤、闭孔神经损伤及淋巴囊肿等。在腹腔镜技术日益成熟的今天,这些并发症的发生率似乎并不比开腹手术发生率高。Hua等认为腹腔镜手术的术后并发症显著低于开腹手术。

 

腹腔镜分期手术后的复发率是评价手术是否可行的重要指标。研究表明,腹腔镜组的术后复发率明显低于开腹手术组。因此,可以认为早期卵巢癌的分期手术是安全可行的。


此外有Meta分析表明,腹腔镜组相比开腹手术组术中出血量少、输血率低、术后住院时间短、在手术时间、切除的大网膜体积等方面没有显著差异。因此,腹腔镜分期手术在早期卵巢癌中的应用可以说是安全有效的。

 

尽管有越来越多的研究认为早期卵巢癌腹腔镜分期手术与开腹手术有相似的外科及肿瘤学结局,但这些文献也同时指出手术必须由有资质的妇科肿瘤学家来实施。早期卵巢癌的腹腔镜手术相比其他妇科恶性肿瘤仍然是相对复杂的,需要手术者结合自身技术水平、患者的具体情况以及医疗机构的整体水平来进行权衡。

 

3腹腔镜在晚期上皮性卵巢癌中的应用探索 

 

3.1    判断初次肿瘤细胞减灭术和中间型肿瘤细胞减灭术是否可完成  
  
目前晚期上皮性卵巢癌的标准治疗方式为肿瘤细胞减灭术,尽可能切除肉眼可见的病灶,术后给予紫杉醇和铂类静脉或腹腔化疗。能否行理想的肿瘤细胞减灭术是影响预后的最重要因素。但是,目前在欧洲能达到理想肿瘤细胞减灭术的晚期卵巢癌患者只占20%~62%,其余不理想的肿瘤细胞减灭术的患者术后要接受3个疗程的化疗后再评估、手术。不理想的肿瘤细胞减灭术导致治疗及住院时间延长、费用增加,并发症、病死率升高,应尽量避免。但是,目前并没有一项可靠的能够预测肿瘤细胞减灭术是否可完成的指标。CT是目前用于术前判断卵巢癌分期最常用的手段,近年来也不断完善CT诊断标准及建立CT诊断模型,但其预测价值颇有争议,目前尚没有一项CT预测评分能够做到可以指导临床治疗。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)目前在卵巢癌患者中主要用于评价卵巢癌病灶的残留、复发、远处转移以及对治疗的反应,而对肿瘤能否完全切除的评价意义不大。

 

1998年,Vergote等首次提出用腹腔镜作为肿瘤细胞减灭术前的评估手段,并逐渐得到认可。随后,Fagotti和她的团队在2005年提出一种基于腹腔镜的评分系统——预测指数值(predictive indexvalue,PIV)。这一评分系统通过腹腔镜探查对盆腹腔内的情况分别进行评分,包括腹膜病灶、膈肌表面病灶、肠系膜情况、大网膜病灶、肠管浸润、胃侵犯、肝脏转移情况,每项得分0或2分。此后,Fagotti团队对这一评分系统进行了一系列研究和验证。2006年的研究显示,这种量化的基于腹腔镜的预测模型可以用来预测晚期卵巢癌患者行肿瘤细胞减灭术的最佳时机。PIV≥8分,预测不满意的肿瘤细胞减灭术的特异性为100%,阳性预测值为100%,阴性预测值为70%。2008年Fagotti团队的研究进一步验证了这一模型的有效性,并且同CT检查的预测价值进行了对比,认为这一模型在预测晚期卵巢癌患者是否可行理想的肿瘤细胞减灭术方面是一个可靠的、灵活的工具。

 

2010年Fagotti团队又进行了一项研究,旨在探讨两方面的问题:(1)腹腔镜检查是否能更好的识别哪些患者适合进行中间型肿瘤细胞减灭术。(2)确定最适当的PIV水平,来决定新辅助化疗后哪些患者不适合手术。这一研究同时结合影像学及血清学评价标准,将探索性剖腹探查的风险从30%降低到13%,将不适当的非探索性手术自18%降至0。同时,确定新辅助化疗后PIV>4分,行满意的肿瘤细胞减灭术的可能性为0。

 

3.2    腹腔镜诊治流程的建立与腹腔镜预测模型的改进    

 

Fagotti的预测模型逐步被接受,并在其他研究中进一步被证实有效。2013年她在以往研究的基础上进一步评价了腹腔镜手术对原发性晚期上皮性卵巢癌患者预后的影响并提出原发性晚期上皮性卵巢癌的腹腔镜诊治流程,这一流程综合了她以往研究的成果,按照这一流程,初次肿瘤细胞减灭术和中间型肿瘤细胞减灭术的完全切除、理想的肿瘤细胞减灭术比例分别为62.1%、57.5%和22.5%、27.7%。


Petrillo等在2015年发表的文章中仍然沿用了Fagotti的评分系统,并通过引入上腹部手术,对这一评分系统进行了改进。研究对234例患者进行腹腔镜评估后行开腹手术,135例达到无肉眼残留病灶,其中72例接受了上腹部手术。结果表明,在PIV≥10分的情况下,实现满意的肿瘤细胞减灭术的概率是0,不必要的剖腹探查术的风险是33.2%。从而认为腹腔镜评估是一种预测晚期卵巢癌患者满意的肿瘤细胞减灭术的准确工具,改进后的腹腔镜评分系统具有更高的分辨性能,并能减少不适宜的剖腹探查术。

 

3.3    实施晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术    

 

以上的研究都将腹腔镜作为一种判断肿瘤细胞减灭术是否可行的手段,而利用腹腔镜实施肿瘤细胞减灭术的研究则很少。Fanning等探讨了腹腔镜下肿瘤细胞减灭术治疗原发性晚期卵巢癌的可行性、并发症发生率、对化疗的反应和生存率。研究对拟诊为Ⅲ、Ⅳ期的原发性卵巢癌患者均行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术,采用5 mm穿刺孔,用等离子切割钳行双侧附件切除、子宫切除和大网膜切除,采用5 mm氩气刀凝固盆腔、腹膜、肠系膜和膈肌包块。92%的患者成功实施了腹腔镜手术,中位手术时间为2.3 h,中位出血量为340 mL,所有的残留灶均小于2 cm,36%没有残留病灶。平均住院日为1 d。平均视觉模拟疼痛评分(VAS)4分。24%有术后并发症,但没有3、4级并发症。中位总生存率3.5年,与文献报道的开腹手术的生存率相似。因此认为,这一术式是成功的,并发症发生率低,生存率也可以接受。

 

4腹腔镜在晚期卵巢癌中应用的局限性

 

尽管腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用被证实有诸多优势,但是其仍有一定的局限性,值得我们进一步探讨。

 

首先,穿刺孔转移的争议由来已久。妇科恶性肿瘤的穿刺孔转移发生率为1.1%~16%,甚至在诊断性腹腔镜后化疗过程中即出现,尤其对于有腹水的患者诊断性腹腔镜应谨慎,术中应采取预防措施,术后应立即开始化疗。近期的研究对214例上皮性卵巢癌患者行腹腔镜检查,平均25 d后进行了满意的初次肿瘤细胞减灭术及穿刺孔切除术,组织学检查证实其中的100例发生了穿刺孔转移,穿刺孔转移与肿瘤期别晚、淋巴结转移阳性及腹水相关。因此认为,在上皮性卵巢癌患者中穿刺孔转移率是相当高的,穿刺孔转移虽然不影响生存率,但能增加术后并发症,增加患者手术负担。因此,在考虑通过腹腔镜治疗上皮性卵巢癌时,应对预期的利益进行权衡。

 

其次,PIV虽然受到国内外诸多研究的肯定,但除了客观评分,满意的肿瘤细胞减灭术还受到诸多其他因素的影响,要求妇瘤医生有较高的技术水平,还需要普外科、泌尿外科、麻醉科等的配合,患者能否耐受手术也决定着手术能否成功实施。完全依赖这一评分系统来实施手术是不全面的。另外,腹腔镜评分系统提到的7项指标,部分通过妇科查体及影像学检查这些无创检查即可明确,如腹膜大块病灶、大网膜病灶、肝脏转移等,这部分患者可以通过穿刺活检或胸腹腔积液穿刺等无创或极微创的手段来获取组织学或细胞学诊断并行新辅助化疗,而不需要进行有创的腹腔镜探查来进一步明确。因此,我们认为,对于晚期卵巢癌患者,术前需要进行综合评估,严格筛选腹腔镜探查的指征,结合术者、患者、外科及麻醉科团队的具体情况来决定手术方式。

 

另外,尽管国内外诸多学者已经开始实施晚期卵巢癌腹腔镜下肿瘤细胞减灭术,并对这一术式持谨慎但乐观的态度。但到目前为止,尚没有大规模的前瞻性的临床随机对照研究证明其可行性。

 

综上所述,腹腔镜在早期卵巢癌中的应用已被广泛接受。其在晚期卵巢癌中的应用虽然存在很多争议,但如能由有经验的妇瘤科医生实施手术,充分利用腹腔镜的优势,采取必要手段规避其风险,腹腔镜在晚期卵巢癌的个体化治疗以及治疗决策中仍然有可能发挥重要的作用,腹腔镜在晚期上皮性卵巢癌中的应用依然有着广阔的前景。

 

参考文献略

 

来源:中国实用妇科与产科杂志,2017,33(5):530-533.

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