妇产科

妊娠期肝内胆汁淤积症的“八问八答”

作者:佚名 来源: 爱爱医 日期:2017-03-09
导读

         妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是严重的妊娠期并发症,平均发病孕周为30周[1]。ICP对孕妇本身无明显危害,但对胎儿的危害极大。ICP可以导致胎儿宫内缺氧,引起胎儿窘迫、窒息甚至胎儿宫内死亡,属高危妊娠之列。

        妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)是严重的妊娠期并发症,平均发病孕周为30周[1]。ICP对孕妇本身无明显危害,但对胎儿的危害极大。ICP可以导致胎儿宫内缺氧,引起胎儿窘迫、窒息甚至胎儿宫内死亡,属高危妊娠之列。

ICP发病的高危因素有哪些?

        1.有慢性肝胆基础疾病,如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎, 有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者[2];

        2.有ICP家族史者;

        3.前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP复发率在40%——70% [3];

        4.双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高,而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料;

        5.人工授精妊娠的孕妇,ICP发病危险度相对增加[4]。

ICP对母亲和胎儿有哪些影响?

        1.对孕妇的影响:ICP患者伴有明显的脂肪痢时,脂溶性维生素K的吸收减少,致使凝血功能异常,导致产后出血。

        2.对胎儿的影响:由于胆汁酸作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、粪污染。此外,尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。

ICP的临床表现有哪些?

        1.瘙痒:无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状,约80%患者在妊娠30周后出现,有的甚至更早。瘙痒程度不一,常呈持续性,白昼轻,夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌,然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部,这种瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前平均约3周,亦有达数月者,多于分娩后24——48 h缓解,少数在48h以上缓解。

        2.黄疸:出现瘙痒后2——4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多数仅出现轻度黄疸,于分娩后1——2周内消退。

        3.皮肤抓痕:四肢皮肤出现因瘙痒所致条状抓痕。

        4.一般无明显消化道症状,少数孕妇出现恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状[5]。

何时进行ICP的筛查?

        1.产前检查应常规询问有无瘙痒,有瘙痒者即测定并跟踪血清总胆汁酸的变化。

        2.发现妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者,即测定血清总胆汁酸水平。

        3.有ICP高危因素者,孕28周时测定血清总胆汁酸水平,测定结果正常者3?4周后复查。

        4.一般孕妇孕32~34周常规测定血清总胆汁酸水平。

ICP的诊断要点有哪些?

        1.出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒,以手掌、脚掌及四肢为主,程度轻重不等,无皮疹,少数孕妇可出现轻度黄疸;患者全身情况良好,无明显消化道症状。

        2.空腹血总胆汁酸水平升高:总胆汁酸水平≥10μmol/L可诊断为ICP。

        3.肝功能测定:大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)轻至中度升高, γ谷氨酰转移酶(GGT)水平也可升高,可伴血清胆红素水平升高,以直接胆红素为主[6]。

        4. 分娩后24h——48h后瘙痒症状消失,肝功能在分娩4——6周后恢复正常。

ICP与何种疾病进行鉴别诊断?

        1.ICP应与非胆汁淤积所引起的瘙痒性疾病,如皮肤病、妊娠特异性皮炎、过敏反应、尿毒症性瘙痒等相鉴别。

        2.在进行ICP的诊断时,其他导致肝功能异常的疾病应被排除。应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征等鉴别。在诊断之前应做肝脏B超检查。

ICP如何进行治疗?

        治疗目标是缓解瘙痒症状,改善肝功能,降低血胆汁酸水平,加强胎儿状况监护,延长孕周, 改善妊娠结局。

        1.一般处理

        适当卧床休息,取侧卧位以增加胎盘血流量,给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素 类及能量,既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆汁酸水平。

        2.药物治疗

        能使孕妇临床症状减轻,胆汁淤积的生化指标和围产儿预后改善,常用药物如下:

        (1)熊去氧胆酸(UDCA):ICP治疗的一线用药。常用剂量为每日15 mg·kg-1·d-1 。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。动物试验证明,UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低,对胚胎和出生的幼仔无直接损害,也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道,妊娠中晚期使用安全性良好[7]。

        (2)S-腺苷蛋氨酸(SAMe):为ICP临床二线用药或联合治疗药物。常用剂量为每日1 g,静脉滴注或500 mg,每日2次口服。尚未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。

        (3)降胆酸药物的联合治疗:比较集中的联合方案是:UDCA 250 mg每日3次口服,联合SAMe500mg每日2次静脉滴注。建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗[8]。

        3.辅助治疗

        (1)护肝治疗:在降胆汁酸治疗的基础上使用护肝药物,以及葡萄糖、维生素C、肌苷等保肝药物可改善肝功能。

        (2)改善瘙痒症状:炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。

        (3)维生素K的应用:当伴发明显的脂肪痢或凝血酶时间延长时,为预防产后出血,应及时补充维生素K。

ICP何时终止妊娠?

        1.轻度ICP:孕38——39周左右终止妊娠[9];

        2.重度ICP:孕34——37周终止妊娠,根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑[9]。

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