妇产科

一文读懂妊娠期炎症性肠病女性的管理

作者:佚名 来源:医脉通 日期:2016-12-27
导读

         炎症性肠病(IBD)在年轻人口中的诊断频率增加。因此,炎症性肠病患者妊娠是一项热点话题,这一时期的疾病管理值得关注。这篇文章的主要目的是总结有关怀孕到哺乳期潜在问题管理的最新研究结果和指导方针。前几天整理了前一部分内容,现将剩余内容整理如下。

关键字:  妊娠 | 炎症性肠病 | 管理 

        炎症性肠病(IBD)在年轻人口中的诊断频率增加。因此,炎症性肠病患者妊娠是一项热点话题,这一时期的疾病管理值得关注。这篇文章的主要目的是总结有关怀孕到哺乳期潜在问题管理的最新研究结果和指导方针。前几天整理了前一部分内容,现将剩余内容整理如下。

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        综述:妊娠期炎症性肠病女性的管理(上)

        更新:妊娠期炎症性肠病女性的管理(中)

并发症风险

        怀孕前接受IBD相关手术的患者可能会出现暂时的排便频率增加。尤其是在妊娠晚期可出现尿失禁,但分娩后消失。在妊娠晚期可能出现回肠造口脱垂。有腹部手术和回肠造口术史的患者报告有麻痹性肠梗阻和肠梗阻发作。Nguyen等的研究发现,妊娠期IBD患者静脉血栓栓塞(VTE)和输血的频率增加。静脉血栓栓塞的风险是未怀孕IBD患者的4倍。静脉血栓栓塞的风险在产后前6周特别高。推荐高危妊娠IBD患者围产期(复发和住院的中重度疾病活动程度)皮下注射低分子肝素。对其他原因住院的IBD患者也建议肝素预防。UC患者中静脉血栓栓塞是很常见的,而产前出血的风险也是CD患者的两倍。在另一项研究中,胎盘早剥发生在2%的IBD患者中。

        妊娠期糖尿病是另一个问题。妊娠期IBD患者必须考虑该风险。

营养和补充治疗

        营养对妊娠期IBD患者至关重要。其营养不良的患病率为健康对照组的6倍。由于孕期营养不良对胎儿有危险,肠内营养是首选,但如果需要,应尽快进行肠外营养。没有确凿的证据表明特殊饮食在在IBD缓解中的作用。一项随机对照研究报道,食用鱼油补充剂增加妊娠率而对胎儿生长无影响。抗磷脂抗体综合征患者中,鱼油补充剂可以用来预防流产。它们也减少妊娠期IBD患者早产和流产的风险。因为鱼油不属于药品,它尚未被FDA批准孕期使用。叶酸是孕期预防神经管缺陷必不可少的。如果患者正使用柳氮磺胺吡啶,每日叶酸的摄入量应相应增加(2-5克/天)。补充建议使用类固醇的患者补充钙和维生素D来防止骨丢失。也应建议患者不要吸烟。吸烟对妊娠结局有影响,特别是对CD患者。

内镜检查

        如果必要,可行内镜逆行胰胆管造影。

外科治疗

        妊娠期和非妊娠期UC患者的手术适应症(急性、重度或难治性结肠炎)和CD患者适应症(穿孔、脓肿、严重出血或肠梗阻)是相当的。手术干预应在妊娠中期进行。很少有研究解释手术对产妇发病率的影响。手术期间回肠造口术应代替结肠一期切除术。然而,非紧急情况下药物治疗是首选的。

分娩方式

        与普通人群相比,IBD患者中剖宫产分娩更为常见。外阴切开术在肛周疾病活跃期有引起直肠阴道瘘和伤口不愈合的风险。产钳的使用和不可控制的撕裂会对盆底功能产生负面影响。一般来说,建议轻至中度疾病活动性的IBD患者进行阴道分娩,而建议有IPAA或活跃肛周疾病患者首选剖宫产。

        虽然在行盆腔或下腹部手术或回肠造口术或结肠造口术的患者中有粘连引起并发症的风险,但是阴道分娩被认为是安全的。会阴侧切术也可以在这样的患者中进行。欧洲克罗恩病和溃疡性结肠炎组织(ECCO)建议有活跃肛周疾病或直肠受累的患者进行剖宫产。此外,有回肠肛门袋或回肠直肠吻合术是剖宫产的相对指征。

        分娩方式应由患者、产科医生、胃肠病学和结直肠外科医生共同决定。

总结

        由于活动性IBD可以对孕妇和胎儿产生影响,治疗应该以一个有意识和有力的方式进行。在计划怀孕的情况下,应保持受孕前疾病缓解。大多数研究报告了妊娠期活动性IBD患者早产、死胎率、低出生体重和流产增加。因此,维持疾病缓解是必要的。

        妊娠期和哺乳期炎症性肠病药物的应用一般认为是安全的,甲氨蝶呤和沙利度胺除外。男性和女性在受孕前3个月即要停止使用氨喋呤和沙利度胺。一些临床医生主张在妊娠早期停止治疗。由于骨髓抑制和胰腺炎的可能风险,甲氨蝶呤和6-MP不应该在第一次怀孕时使用。环孢素可在妊娠期成功使用,但可导致早产和低出生体重。抗TNF药物在妊娠晚期穿过胎盘屏障,可能会导致新生儿免疫抑制,ECCO指南建议在孕24-26周停用IFX和阿达木单抗。在这种情况下,停用抗TNF治疗可导致疾病的发作,可使用赛妥珠单抗,它具有低的母婴传播率。

        在过去的十年中,在IBD缓解期怀孕并在整个孕期维持缓解的IBD患者妊娠结局都是正常的。应告知患者维持缓解的重要性,并讨论在怀孕期间继续治疗的风险效益比。缓解的好处大于药物对胎儿可能造成的伤害。

        由于营养不良常发生在IBD患者中,应该应用营养补充剂。住院妊娠患者应实施VTE预防措施。

        内镜逆行胰胆管造影术应该只在绝对必要时进行。由于以前的手术干预会对生育产生负面影响,应尽可能使用腹腔镜方法。

        分娩方式应在阿胶协作与病人决定。在无肛周疾病或严重活动性直肠受累及其并发症的患者中,阴道分娩被认为是安全的。

        ECCO指南声明,5-ASA制剂、巯嘌呤、抗肿瘤坏死因子和皮质类固醇对婴幼儿具有低风险。妊娠晚期使用时,IFX可通过胎盘传给新生儿。因此,不建议在出生后的前6个月接种活疫苗,除非母乳中不能检测到药物。然而,计划怀孕的IBD患者的诊疗计划需要特注意,决定应建立在个案基础上。妊娠患者应接受比非妊娠患者更积极地治疗,因为维持缓解是妊娠结局的关键。

        文献来源:Treatment of pregnant women with a diagnosis of inflammatory bowel disease.World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 Nov 6;7(4):490-502 PMID:27867682

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